As úlceras por pressão, são definidas como lesões de pele e tecidos subjacentes, provocadas pela interrupção do fluxo sanguíneo local e conseqüentemente isquemia tecidual, que ocorre por pressão prolongada e/ou atrito entre regiões corpóreas e uma superfície sólida. São ocasionadas, com maior freqüência, em pacientes com limitação da mobilidade.

O local de formação da úlcera denunciará a posição em que o paciente mais freqüentemente se apóia ou sofre injúria. Localizam-se quase que exclusivamente em áreas corporais relacionadas as proeminências ósseas, com mais freqüência nas regiões : sacra, coccígea, tuberosidade ísquea, trocanteriana, escapular, occipital, maleolar, lateral externa dos pés e cotovelos.

O desenvolvimento das úlceras de pressão tem causa multi-fatorial, ou seja, são ocasionadas por uma combinação de fatores mecânicos, bioquímicos e fisiológicos que podem ser classificados como intrínsecos ou internos e extrínsecos ou externos.

À seguir algumas classificações das úlceras de pressão :

Grau I - Eritema que não regride após alívio da pressão. Pele íntegra. Em indivíduos de pele escura, calor, edema e endurecimento podem ser indicadores deste estágio ;

Grau II – Ulceração superficial que apresenta-se clinicamente como abrasão ou bolha. Com perda parcial da espessura da pele, envolvendo a epiderme e a derme ;

Grau III – Ulceração apresenta-se clinicamente como uma cratera, mas pode estar recoberta por tecido necrótico. Perda de toda a espessura da pele, até o subcutâneo, sem envolver a fáscia muscular ;

Grau IV – Ulceração profunda, podendo conter áreas de descolamentos e tunelizações. Perda total da espessura da pele com extensa destruição tecidual, necrose ou dano do tecido muscular, ósseo ou estruturas de suporte (tendões e cápsulas articulares).

Somente um profissional especializado e capacitado poderá fazer uma avaliação precisa e iniciar o tratamento tópico mais apropriado para a fase em que a lesão se encontra.

A avaliação da lesão deve ser realizada atentando para algumas características fundamentais que subsidiam o profissional a determinar qual a conduta tópica a ser indicada e a freqüência de troca dos curativos. São elas : estruturas comprometidas (pele, músculo, tendão ou osso), exsudação (quantidade, aspecto e odor) , viabilidade dos tecidos expostos (presença ou não de necrose), presença de sinais de infecção (sinais flogísticos) e dor.

Esta avaliação deve acontecer a cada troca do curativo e devem ser realizados registros sistemáticos destas características, como anotação detalhada no prontuário do paciente, registro fotográfico e mensuração das dimensões da lesão, a fim de facilitar a análise evolutiva da úlcera.

A limpeza do leito da ferida é efetuada dando preferência a técnica de irrigação ao esfregaço e a utilização de soro fisiológico ou solução de papaína. A técnica do esfregaço (limpeza que utiliza gazes friccionando diretamente o leito da ferida, no intuito de varrer a sujidade local), tem sido utilizada apenas para higienizar feridas com presença de debris ou detritos, pois pode causar trauma no tecido neo-formado.

A irrigação remove o produto exsudativo e contaminantes, inclusive bactérias, sem danificar o tecido de granulação. O uso dos antissépticos em feridas, são contra-indicados pela comprovada citotoxicidade (para leucócitos, acarreta retardo do processo de cicatrização e também por não serem eficazes na redução de contagem bacteriana nas feridas.

A área peri-lesional, deve ser higienizada cuidadosamente, utilizando soro fisiológico ou pouca quantidade de solução degermante, quando necessário, com enxágüe abundante, evitando friccionar a pele dessa região. Deve ser coberta com produto à barreira ß ou pomadads compostas por óxido de zinco para evitar maceração devido ao contato prolongado com exsudato da ferida. O controle da flora bacteriana que coloniza a ferida é fundamental para a manutenção do processo de cicatrização. Alguns pacientes como os idosos e microangiopatas podem não apresentar sinais e sintomas durante a instalação de processo infeccioso, portanto deve-se levar em consideração o tempo da lesão e, a presença de eritema, edema, endurecimento, fragilidade tissular, pus, hipertermia local e sistêmica, crepitação, elevação do número de leucócitos (especialmente neutrófilos) e dor.

A cultura (por swab ou tecido) deve ser indicada não apenas na presença de indícios clínicos de infecção, mas quando houver comprometimento ósseo ou quando a lesão não evoluir apesar de tratamento adequado. Coletar exsudato somente após higiene do leito da lesão e expressão da ferida. A medida que a ferida cronifica, as bactérias invadem tecidos mais profundos, exigindo, alternativas mais agressivas como desbridamento e antibioticoterapia.

Atualmente existem centros especializados no tratamento de feridas, que dispõe de diversos produtos com diferentes funções e características para o tratamento de lesões de pele. Estes produtos conseguem oferecer total proteção e segurança aos pacientes, alem do alívio da dor. Apenas profissionais especialistas podem escolher o melhor produto para cada situação, levando em consideração o grau em que a úlcera se encontra, o aspecto do leito, a quantidade de exsudato, entre outros fatores.

A medida que a lesão evolui, o profissional realiza nova avaliação e determina outro tipo de curativo, oferecendo o que há de melhor em cada momento e assim sucessivamente, atuando de forma a agilizar o processo de epitelização da lesão.

Apesar de todo este avanço na forma de realização dos curativos e de toda gama de produtos disponíveis atualmente, as úlceras de pressão continuam causando muito sofrimento, pois são lesões muito dolorosas e de ritmo cicatricial muito lento. Além disso, os custos envolvidos no tratamento destas lesões são muito elevados.

Atualmente, os órgãos de saúde, públicos e privados, vem debatendo este assunto entre os profissionais e, recentemente investindo cada vez mais em sua prevenção.

A participação dos familiares, cuidadores dos pacientes portadores de úlceras de pressão é de extrema importância para o resultado satisfatório final, pois são eles que acompanham o paciente durante a maior parte do tempo. Assim, é necessário que estejam engajados e organizados de tal forma que recebam as orientações do s enfermeiros e consigam coloca-las em prática.

Algumas medidas de prevenção a seguir :

1. Inspecionar a pele do paciente pelo menos uma vez ao dia ;
2. Individualizar a freqüência do banho. Utilizar um agente de limpeza suave, evitando água quente e fricção excessiva ;
3. Avaliar e controlar a incontinência. Quando não puder ser controlada, limpar a pele no momento em que sujar, utilizar uma barreira tópica e selecionar absorventes ou fraldas que forneçam de forma rápida uma superfície seca ;
4. Utilizar hidratantes para pele seca. Minimizar os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele ;
5. Utilizar lubrificantes e/ou coberturas protetoras para reduzir a lesão por fricção ;
6. Identificar e corrigir os fatores que comprometam a ingestão calórica e proteica e considerar a utilização de suplementação ou suporte nutricional para pessoas que necessitem ;
7. Reposicionar as pessoas restritas ao leito ao menos a cada duas horas e pessoas restritas a cadeira de rodas a cada uma hora ;
8. Ensinar as pessoas cadeirantes que são capazes a mudar a posição a cada 15 minutos ;
9. Utilizar recursos tipo trapésio ou forro de cama para elevar ou movimentar ao invés de arrastar as pessoas durante a transferência ou mudança de posição ;
10. Utilizar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas como joelhos e calcâneos fora do contato direto com a cama ou o próprio corpo ;
11. Utilizar recursos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos (colocar travesseiros sob a panturrilha para elevar os pés) ;
12. Elevar a cabeceira da cama o menos possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus) ;
13. Evitar o máximo o apoio sobre a região com a presença da lesão ;
14. Mudar decúbito do paciente na cama de 2/2 horas e em casos mais complexos, segundo a avaliação da enfermeira até de 1/1 hora ;
15. Programar banho de sol, antes das 10 horas da manhã ou após as 16 horas da tarde, facilitando a síntese de vitamina D ;
16. Observar com atenção as áreas avermelhadas que não desaparecem após 20 minutos com alívio da pressão. Esta hiperemia persistente já caracteriza uma úlcera por pressão grau I exigindo cuidados imediatos e necessitando urgente dos cuidados de uma enfermagem especializada ;
17. Esticar as roupas de cama, evitando dobras, uso preferencial de lençóis com elásticos ;

Todas estas medidas, quando efetuadas na prática de forma correta, não só previnem a formação das úlceras de pressão, como também auxiliam na cicatrização das úlceras já formadas. Por isso, uma orientação clara aos familiares/cuidadores e uma supervisão por parte do enfermeiro é tão importante e fundamental. Além das informações técnicas, o enfermeiro direciona todo seu trabalho no sentido de orientar o paciente e seus familiares quanto as melhores soluções frente as suas necessidades, buscando sempre melhorar sua qualidade de vida.

 - Utilizar sempre Colchões e Almofadas que não obstruam o fluxo sanguíneo

- Existe hoje no mercado, uma quantidade cada vez maior de produtos que tem como objetivo, evitar o aparecimento de Escaras em   pacientes acamados ou dependentes de uma cadeira de rodas, como também ajudar no combate das Escaras já existentes. Entretanto, estes produtos devem ser sugeridos, de forma a oferecer ao paciente o que é mais adequado à necessidade dele e a orientação dada pelo médico.

Como o colchão dágua, o colchão caixa de ovo inflável, a almofada dágua, a almofada caixa de ovo inflável, e a almofada de gel, podem auxiliar em um tratamento preventivo, ou na cicatrização das Escaras já existentes?

Esta capacidade de auxiliar, tem vários aspectos :

- Porque são indeformáveis, mantendo sempre um apoio suave e uniforme, não criando áreas de pressão, não causando distúrbios na estrutura óssea.

- Porque apoiam o corpo de forma correta, ajustando-o com perfeição em toda a sua extensão.

- Não causam pressão excessiva sobre o organismo, não obstruindo o fluxo sanguíneo, inibindo o aparecimento das Escaras.

- Proporcionam um sono rico e de alta qualidade ( Sono Delta ), que é quando se processa a revitalização física do organismo.

- Permitem fazer uma perfeita higiene no paciente sem risco de se deteriorarem, porque uma higienização mal feita pode contribuir para o surgimento das Escaras ou contaminar as já existentes.

- Permitem uma limpeza fácil e rápida, não privando o paciente de sua utilização, não acumulando germes ou poeira, evitando o risco de uma infecção.

- Realmente contribuem na recuperação e tratamento do paciente, reduzindo os gastos financeiros no tratamento das Escaras, além é claro do custo não revelado em termos de dor e sofrimento.